Załącznik nr 1 
do Umowy …………..

„Usuwanie azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Lądek – Zdrój
 w roku 2026”

PROTOKOŁ ODBIORU 
(stwierdzenie usunięcia wyrobów zawierających azbest)

1.	Wnioskodawca (właściciel nieruchomości):………………………………………………...
2.	Miejsce odbioru odpadów zawierających azbest: ……………………………………… ………………………………………………………………………………………………
3.	Rodzaj odpadów (płyty faliste/płaskie lub inny odpad zwierający azbest):………………..
4.	ilość usuniętych odpadów (w Mg):	
5.	Oświadczam, że prace związane z usunięciem wyrobów zawierających azbest zostały wykonane z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych, a teren został prawidłowo oczyszczony z odpadów azbestowych.
6.	Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w protokole są zgodne z prawdą '.
7.	Protokół został sporządzony w czterech egzemplarzach: z których dwa otrzymuje wykonawca celem przekazania jednego z egzemplarzy Zamawiającemu), a jeden egzemplarz właściciel nieruchomości oraz jeden egzemplarz WFOŚiGW.
8.	Załącznikiem do protokołu są zdjęcia potwierdzające wykonanie prac (przed i po usunięciu wyrobów zawierających azbest).

………………………………….                         ………………………………………..
/data i podpis właściciela /	/ data i podpis przedstawiciela Wykonawcy/

…………………………………………………………..
/data i podpis przedstawiciela Gminy/
pod rygorem grzywny z tytułu poświadczenia nieprawdy

Klauzula informacyjna.
Zgodnie z art. 13 i 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia Dyrektywy 95/46 z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016r.), zwanego dalej „Rozporządzeniem”, Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu informuje, że:
1. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu, z siedzibą we Wrocławiu, ul. Jastrzębia 24, 53-148 Wrocław, zwany dalej „Administratorem”.
2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych mail: iodo@fos.wroc.pl, tel. 071 333 09 43.
3. Dane osobowe Wnioskodawcy przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań Administratora określonych w Ustawie Prawo ochrony środowiska, poprzez dokonywanie wyboru przedsięwzięć do finansowania ze środków Administratora, zawarcia umowy cywilnoprawnej i jej wykonania, kontroli wykorzystania przyznanych dotacji i pożyczek, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i b Rozporządzenia.
4. Pani/Pana dane pozyskano od podmiotu, który złożył wniosek o dofinansowanie.
5. Kategoria danych: identyfikacyjne, kontaktowe.
6. Odbiorcami zgromadzonych danych osobowych mogą być podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa, podmioty przetwarzające.
7. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą:
a.	dokumentacja udzielonych dotacji, pożyczek (umowy, wnioski, dokumenty rozliczeniowe i zabezpieczenia oraz dokumentacja dopłat do kredytów preferencyjnych w tym umowy, dokumentacja z kontroli zadań finansowanych i planowanych do dofinansowania ze środków Administratora) – 5 lat. Okres przechowywania liczy się w pełnych latach kalendarzowych poczynając od 1 stycznia roku następnego po dacie wytworzenia dokumentacji i zamknięcia teczek. Dokumentacja pomocy publicznej oraz dokumentacja przedsięwzięć współfinansowanych ze środków zagranicznych, w tym UE – 10 lat. Okres przechowywania liczy się w pełnych latach kalendarzowych poczynając od 1 stycznia roku następnego po dacie wytworzenie dokumentacji i zamknięciu teczek spraw;
b.	dokumentacja związana z monitorowaniem przygotowania i realizacji projektów współfinansowanych ze środków UE – (kat. archiwalna A wieczyste przechowywanie). Materiały archiwalne kategorii A przechowuje się w archiwum zakładowym Administratora przez okres nie dłuższy niż 25 lat od daty ich wytworzenia. Po upływie tego okresu materiały archiwalne są przekazywane do Archiwum Państwowego we Wrocławiu.
8. Wnioskodawcy przysługuje prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych które jego dotyczą, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych zgodnie z przepisami Rozporządzenia.
9. Wnioskodawcy przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
10. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne dla podjęcia jakichkolwiek działań związanych z realizacją ustawowych zadań Administratora.
11. Zgromadzone dane nie będą poddane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji (profilowaniu).
12. Administrator nie planuje dalej przetwarzać danych osobowych w celu innym niż cel, w którym dane osobowe zostały zebrane.
13. Administrator nie zamierza przekazywać uzyskanych danych osobowych odbiorcy w państwie trzecim lub organizacji międzynarodowej.